姓 名
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| 性别
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| 出生日期
| 年 月 日
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专业班级
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| 联系电话
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实践（实习）时间
| 自 年 月 日起至 年 月 日止，共 天
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实践（实习）单位
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| 联系电话
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实践（实习）内容
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社会实践（实习）工作小结及自评等级（包括专业收获、工作表现、存在问题等）
社会实践（实习）学生签名： 年 月 日
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社会实践（实习）单位鉴定意见：
社会实践（实习）单位公章： 负责人签名：
年 月 日
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学校考核意见及等级：
主管领导签字：
年 月 日
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本表于社会实践（实习）结束后，由学生本人填写，经社会实践（实习）单位签署意见后，交给指导教师审核。评定成绩采用优秀、良好、中等、及格和不及格五级制。
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大连外国语大学教务处制表(正反面打印一页，附照片)
